Cazul pacientului clinicii pe care vi-l prezentăm este unul deosebit prin diagnoticul însuși a unui tip de cefalee rară dar și prin metoda nouă de testare, Testarea la indometacină.
Pacientul(…) s-a prezentat în decembrie 2017 la Clinica Somnolog, cu cefalee persistentă cu impact negativ marcant asupra stării generale.
Anamneză
Pacientul descrie un istoric de manifestări disectazice (furnicături în același timp cu senzație de amorțeală) afectând pometele, urechea și maxilarul superior pe partea stângă, cu debut relativ brusc în luna iulie 2017 (….).
Durerea facială stangă a crescut treptat în intensitate, și s-a extins pe întreagă zonă stangă a capului (cu excepția mandibulei), fiind continuă și cu analgetice (cu efect ameliorant temporar parțial).
Nivel durere de 6/10 pe Scala de Evaluare Verbală (foarte intensă), sub tratament cu analgetice.
Durerea a fost descrisă cu cararacter de presiune în marea majoritate a timpului, iar uneori ca o senzație asemănătoare unei înțepături de cuțit.
În fazele mai intense, concomitent cu durerea, au fost descrise sensibilitate la lumină, vedere încețoșată, lăcrimare și ptoză (căderea pleoapei) pe partea cefaleei. A descris exacerbarea simptomelor cu mișcarea și ameliorarea prin aplicarea unei presiuni moderate în zonele afectate de durere.(…)
Ca istoric cefaleic de familie, mama pacientului acuză dureri de cap; în copilărie, pacientul a suferit de rău de mașină și dureri de creștere.
Istoric medicație
Pentru ameliorarea parțială și temporară a durerii, pacientul utiliza Solpadina (combinație de paracetamol 500mg, codeină 8mg și cafeină 30mg), o combinație de ibuprofen, Antinevralgic și Algocalmin 500mg (Metamizol).
Efectul acetor analgetice a fost descris ca și diminuat în timp, că durată de acțiune și ca efect în privință scăderii intensității.
Investigații efectuate anterior consultației
Două evaluări ORL, CT sinusuri nativ și radiografie dentară de asemenea cu rezultate fară explicația cefaleelor și un RMN cap și gât, consult neurologic, toate fară concluzie de diagnostic relevantă în privința cefaleei.
Fumat/ Alcool
Pacientul se declară fumător, cu o medie de 15 țigări pe zi și consumul unui litru de cafea foarte slabă, dimineața și în timpul zilei.
Ca urmare a impactului cefaleei, a declarat lipsa totală de consum de alcool în acest moment.
Fară motivația exercițiului fizic sau a mersului pe motocicletă, pentru care avea o pasiune deosebită.
Pacientul continua să lucreze cu performanță neschimbată, însă cu eforturi crescute.
La examimare
Important de adăugat este scăderea ponderală de circa 10 kg de la debutul problemei de cefalee.
Examinarea neurologică completă a arătată doar sensibiltate crescută la presiune moderată în zona nervului occipital major pe partea dreaptă.(…)
Diagnostic prezumtiv
Fenotip marcant sugestiv de Hemiacranie Continuă, la care diagnosticul se demonstrează prin răspunsul exclusiv și absolut la indometacină.
Pacientul a fost informat cu privire la pașii testului: test simplu-orb cu indometacină.
Interpretarea testului se face întotdeauna de către un medic cu expertiză în domeniu.
Testarea la indometacină
Presupune supravegherea pentru o noapte sau două, continuarea neîntreruptă a completării jurnalului de cefalee și întreruperea, în limitele practice posibile a analgeticelor, ideal cu o săptamână înaintea efectuării testului.(…)
Diagnosticele alternative (mai puțin probabile)
Alt tip de cefalee primară ca New Daily Persistent Headache, sau de cefalee secundară unui adenom de hipofiză (…); Alternativele de diagnostic fiind discutate cu pacientul, ca și faptul că următorii pași în cazul unui rezultat negativ al testului cu indometacina injectabilă.
Testul cu indometacina intramusculară s-a efectuat în ianuarie 2018.
La aceasta dată cefaleea se intensificase având un impact negativ asupra stării generale a pacientului, cu o senzație de extenuare marcantă ca și avansarea deteriorării funcționalității și calității de viață (…).
După obținerea acordului pacientului în urma unei informări detaliate, a elucidării întrebărilor adresate de către pacient, și reamintirea faptului că secvența substanțelor injectate va trebui să rămână necunoscută pacientului până la completarea testului: 48 de ore după inițiere, s-au administrat (…)
Evaluarea testului
Bazat pe datele înregistrate în jurnalul orar de cefalee, concluzia testului a fost clar în favoarea diagnosticului Hemicranie Continuă, conform evoluției clinice după adminstrarea injecțiilor intramusculare, farmacodinamica și răspunsul clinic observat la indometacină injectabilă.
După completarea testului, pacientul a fost informat de substanțele, și dozele administrate în timpul testului, de implicația și natura diagnosticului, ca și, în detaliu, despre tratamentul ce trebuie urmat în aceste cazuri. (…)
Tratament
Pacientul a inițiat tratamentul cu indometacină concomitent cu esomeprazol pentru protecție gastrică (…)
Controlul Hemicraniei Continuă necesită tratament în mod preventiv cu indometacina orală (…).
Evaluarea continuă
Prin intermediul jurnalului de cefalee, s-a demonstrat că tratamentul cu indometacină cu suplimentarea zilnică ocazională cu paracetamol controlează în mod semnificativ cefaleea.
Nivel durere 1/10 pe Scala de Evaluare Verbală (discomfort ușor), cu intensificări ocazionale de 2/10 pe acesta scală (discomfort ușor mai crescut).
În funcție de răspunsul clinic și tolerabilitate la doza de medicament se va ajusta conform protocolului și personaliza în funcție de antecedentele patologice ale pacientului.
Concluzie
Prin intermediul
- jurnalului de cefalee specific
- anamnezei amănunțite
- tipului de testare specific, respectând protocolul,
s-a putut pune un diagnostic precis și stabili un tratament corespunzător, eliminând astfel ani de zile de consum în exces de antialgice fară efecte sau doar cu ameliorarea ușoară a cefaleei, precum și redarea funcționalității zilnice normale a pacientului.
(…) În studiul de caz scris de dna dr. Huana Marin, precum și în scrisorile medicale, există paragrafe care au fost excluse, fiind foarte detaliate medical.