Testarea cu indometacina

Testarea cu indometacina

Tipurile de cefalee vizate

Există sindroame de cefalee rar intilnite și speciale, iar importanța diagnosticului pentru inițierea tratamentului adecvat, necesită Testul cu indometacina intramusculară, si anume este vorba de cefaleele primare.

Acestea au un impact semnificativ negativ asupra calității vieții și funcționalității zilnice, categorie denumită de către Comitetul Internațional pentru Clasificarea Sindroamelor de Cefalee (1) “Cefalee Trigeminale Autonome” (CTA), fiind un grup important de identificat pentru inițierea tratamentului optim.

Comparativ cu cefaleele de tip migrenă (care afectează aproximativ 16% din populație) incidența și prevalența sindroamelor CTA este scăzută, de aceea sunt rar diagnosticate și tratate corespunzător.

 Aceste cefalee se diferențiază de cele cu caracter migrenos prin unilaritatea strictă (apar pe o singură parte a capului), fără excepție, la fiecare atac și se asocieaza cu declanșarea unor simptome reflex mediate prin nervii cranieni autonomi, ca urmare a  activarii nervului trigemen (direct corelat cu senzația durerii de cap) de unde și denumirea prescurtată CTA: Cefaleei Trigeminale Autonome.

Aceste simptome cranio-autonome reflexe se prezintă pe aceași parte cu cefaleea și includ: iritația conjunctivală, lăcrimare, edem periorbital (umflarea ochilor), congestia sau secreția nazală, transpiratia facială și mioza (micșorarea pupilei) sau ptoza palpebrală (căderea ploapei).

Deși aceste simptome pot apărea și în episoadele migrenoase, ele sunt mult mai proeminente și imperative pentru diagnostic, în sindroamele CTA.

Ce tipuri de cefalee include grupa CTA?

1. Cefaleea Cluster, cu o prevalență estimă între 1-3%, se poate manifesta în forma episodică (cel mai fracvent întîlnită) în care atacurile apar în medie de 4-8 ori în timp de 24 de ore. În formă episodică, lungimea și ciclitatea perioadelor de manifestare variază individual (dar tipic consecvente pentru fiecare pacient); în formă cronică atacurile se manifestă fără perioade asimptomatice ce consistă în patru săptămîni succesive într-un interval de 12 luni (1).

2. SUNCT/SUNA ( Short-lasting Unilateral Neuralgiform pain with Conjunctival injection and Tearing/Short-lasting Unilateral Neuralgiform pain with Conjunctival injection and Autonomic features),  în română Durerea Neuralgiforma Unilaterală de Scurtă Durată cu injectarea și lăcrimare conjunctivală / Durerea Neuralgiforma Unilaterală de Scurtă Durată cu caracteristici Autonome) (1)

3. Hemicrania Paroxistica cu prezentare clinică similară Cefaleei Cluster, incluzînd forma cronică urmînd caracteristile descrise mai sus, cu patru criterii diferențiale semnificative:

  • cefaleea cluster are frecvență mai crescută printre pacienții de sex masculin, (3:1), pe când hemicrania paroxistică este manifestată egal distribuită în prevalențe la pacienții de ambele sexe(6)
  • atacurile sunt invariabile pe aceași parte a capului, în cazul Hemicraniei Paroxistice sau cronice în timp ce la Cefaleea Cluster atacurile sunt strict unilaterale în timpul fiecărui atac dar pot afecta și partea opusă într-o anumită proporție a atacurilor(3)
  • Episoadele de Hemicranie Paroxitica au durată mai scurtă (2-50 de minute în comparație cu 30-180 de minute în Cefaleea Cluster)
  • Răspunsul absolut și exclusiv terapeutic la indometacina a Hemicraniei Paroxistice, în timp ce nu există niciun efect benefic al indometacinei în Cefaleea Cluster.

 

4. Hemicranie continua de asemenea are manifestări invariabil pe aceeași jumătate a craniului, de la debut pe tot parcursul sindromului  (1).

Răspunsul absolut, fără excepție și exclusiv doar la indometacina al Hemicraniei Paroxistice (că și în formă cronică) și al Hemicraniei Continuă distinge în mod remarcabil aceste sindroame cefaleice.

Odată stabilit diagnosticul de Hemicrania Continuă, și al Hemicraniei Paroxistice cronice, se inițiază tratamentul cu indometacina orală după un protocol prestabilit (se asocieaza protecție gastrică), cu creșterea treptată, până la doza care suprimă total simptomele.

În cazul Hemicraniei Paroxistice tratamentul se inițiază cât mai devreme la indiciile ce preconizează debutul unei perioade simptomatice ,cu periodicitate și caractistica tipică fiecărui pacient, în special semne de discomfort, pentru a atinge doza necesară cât mai aproape de începutul perioadei în care Hemicrania paroxistică se manifestă.

În cazul Hemicraniei Paroxistice tratamentul se inițiază cât mai devreme la indiciile ce preconizează debutul unei perioade simptomatice ,cu periodicitate și caractistica tipică fiecărui pacient, în special semne de discomfort, pentru a atinge doza necesară cât mai aproape de începutul perioadei în care Hemicrania paroxistică se manifestă.

De ce trebuie pus rapid diagnosticul CTA?

  • ințierea tratamentului corespunzător cît de curînd posibil, și astfel îmbunătățind starea pacientului;
  • evitarea uzului de investigaţii care nu aduc un aport diagnostic;
  • evitarea utilizării altor tratamente farmacologice ineficiente, care chiar pot avea efecte adverse;
  • oprirea uzului frecvent de analgezice care pot duce la complicații relatate și la înrăutățirea în timp îndelungat al sindroamelot CTA ceea ce include (debutul cefaleeor secundare ca urmare a uzului frecvent de analgetice);
  • impact negativ a răspunsului terapeutic al pacienților cu afecțiuni CTA cu răspuns terapeutic exclusiv la indometacina, după inițierea tratamentului oral cu acest medicament, în cazul în care au fost administrate alte analgezice necorespunzătoare.

De la debut sindroamele CTA cu răspuns terapeutic exclusiv la indometacina, rămân prezente pe tot parcursul vieții, necesitând tratamentul cu indometacina.

În mod remarcabil, raspusul la indometacina nu se diminuează în timp. Ceea ce poate limita posibilitățile terapeutice sunt apariția efectelor adverse (cel mai frecvent gastroentrologice și psihiatrice)  (4, 5, 6, 8) care pot necesita scăderea dozei de indometacină, sau în cazuri extreme oprirea tratamentului.

În aceste situații, există alternative sub formă nefarmacologică (aparate medicale neuromodulare), care, deși nu au efectul absolut al indometacinei, pot oferi o ameliorare semnificativă (8).

În ce constă testul propriu-zis?

Stabilirea diagnosticului acestor două tipuri de sindroame cefeleeice cu răspuns terapeutic exclusiv la indometacina se face printr-un test simplu-blînd controlat, cu indometacina prin injecție intramusculară versus ser fiziologic, într-o secvența necunoscută pacientului.

Interpretarea testului se face de către un neurolog cu compententă în domeniu. Testul presupune urmărirea pacientului pentru două nopți, continuarea neîntrerupta a completării jurnalului de cefalee, cu cel puțin o lună înaintea testului, în timpul testului și întreruperea, în limitele practice posibile a analgeticelor, ideal cu o săptămână înaintea efectuării testului (2).

Contraindicații relative includ astmul, reacțiile alergice la alte medicamente antiiinflamatoare de tip non-steroid, ulcer peptic activ.

Testul trebuie administrat cu prudența la pacienți cu insuficiență renală.

În cazul gravidelor testul trebuie evitat în timpul primelor 2 trimestre de sarcină și contraindicat în al treilea trimestru.

Importanța identificării pacientelor cu aceste diagnostice și, la suspiciunea clinică semnificativă efectuarea testutlui este extrem de importantă, datorită factorilor menționați.

Avantajele testului cu indometacina intramusculară este tolerabilitatea superioară celei orale sau rectale, durata scurtă de expunere la pacienții cu riscuri și contra-indicații relative, precizia crescută prin dozele de indometacină care se pot administra intramuscular, disponibilitatea biologică crescută datorită formei de administrare și scurtatea timpului pînă la diagnostic.

Pezentare caz clinic 

Click pentru a citi despre primul caz de diagnostic și Testare cu Indometacină efectuat în Clinica Somnolog, de către dr. Huana MARIN.

Acesta este un sumar al unui caz în care datele de potențială identificare a pacientului au fost complet eliminate și cu acordul semnat al pacientului ca acesta să fie publicat în acesta formă în scopul diseminării experienței clinice și în același timp, confirmarea semnată, că sumarul cazului și evoluția clinică sunt în concordanță cu percepția proprie a informațiilor prezentate.

Bibliografie articol “ Testare cu indometacina în Cefaleele CTA”:

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629–808
  2. Sjaastad O. Chronic Parxysmal Hemicrania. J Headache and Pain 2006; 7:151-156
  3. Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic features, including new cases. Brain. 1997;120:193-209.
  4. Cittadini E, Goadsby PJ. Hemicrania Continua: A clinical study of 39 patients with diagnostic implications. Brain. 2010;133:1973-86.
  5. Cittadini E, Matharu MS, Goadsby PJ. Paroxysmal hemicrania: a prospective clinical study of thirty-one cases. Brain. 2008;131:1142-55.
  6. Cittadini E, Goadsby PJ. Update on Hemicrania Continua. Curr Pain Headcahe Rep 2011; 15:51-56
  7. Summ O, Evers S. Mechanisms of action in Indomethacin- Responsive Headaches. Curr. Pain Headache Rep. 2013; 17:327
  8. ATso, J Marin, P J. Goadsby.Non-invasive vagus nerve stimulation for treatment of indomethacin-sensitive headaches. JAMA Neurolgy. doi:10.1001/jamaneurol.2017.2122
Drepturile de autor asupra întregului conținut al acestui articol aparțin în totalitate www.somnolog.ro.
Reproducerea, traducerea și utilizarea informațiilor publicate este permisă numai cu indicarea sursei (adresa website-lui) sau pentru uz strict personal. 2018-01-31

Specialiști competență neurologie